향설의학상 추천서
추천자	성 명	한 글
		영 문
	소속기관				부서
	추천자격	추천자격에서 택일			직위(급)
	연 락 처	직장주소
		직장전화			이메일주소
		휴대전화
후보자 추천요지
다음과 같이 향설의학상 후보자를 추천합니다. 202 . . 추천자성명 : (서명 또는 인)

※ 추천자격: 대학교 총장 또는 학장, 대학교 의무부총장 또는 의료원장, 대학교 부속병원 병원장 또는 종합병원급 이상 병원장, 연구기관 기관장과 주요학회 학회장, 교수3인 이상 추천을 받은 자, 향설의학상 준비비원회 위원, 기타(학술원 회원 등)

후보자 (피추천자) 지원서

가. 인적사항

성 명	한 글
	영 문
소속기관				부서				직위(급)
연 락 처	직장주소
	직장전화				이메일주소
	휴대전화

나. 학력사항

기 간	학 교 명	전공	학위

다. 경력사항

기 간	기 관 명	직위	직책	업무

라. 대표업적 (10개 이내)

※ 자유 기술하여 주시기 바랍니다.

마. 업적요약 (1페이지 내)

※ 자유 기술하여 주시기 바랍니다.

상기와 같이 향설의학상을 지원합니다.

202 .  .

후보자 성명:                (인)