■ (예시) 코로나19 백신 부스터 접종 대상 확인용

진료확인서

진료자

성명

생년월일

성별

주소

상기환자는 아래의 경우 중 어느 하나에 해당하여 본원에서 진료를 받은 사실이 있음을 확인합니다.

1) 종양 또는 혈액암으로 항암 치료를 받고 있는 경우

2) 장기이식 수술을 받고 면역억제제를 복용 중인 경우

3) 조혈모세포 이식 후 2년 이내인 환자 또는 이식 후 2년 이상 경과한 경우라도 면역억제제 치료를 받는 경우

4) 일차(선천)면역결핍증(항체결핍, DiGeorge syndrome, Wiskott–Aldrich syndrome 등)

5) HIV 감염 환자(현재 CD4+ T 세포수 200/uL 미만)

6) 고용량의 코르티코스테로이드 또는 면역을 억제할 수 있는 약물로 치료를 받고 있는 경우

7) 상기 기준에 준하는 면역저하자로서 부스터접종이 필요하다고 판단되는 경우

위와 같이 진료하였음을 확인함.

의료기관의 명칭 소 재 지 개설자의 성명	(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)