<별첨> 심사 참고자료 목록

※ 청구명세서 참조란 또는 줄번호 특정내역에 기재

○ TNF제제

구분	상병	심사 참고자료
젤잔즈정	중증의 활동성 류마티스 관절염	O 최초투여 (생물학적 항류마티스제제에 반응이 불충분한 경우) - 투약 이력(약제명 및 투여기간) : 생물학적 항류마티스제제 6개월 이상 사용 및 평가 결과 - DAS28 결과지, CBC 검사 결과지 O 평가 - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) : O 주사제로 교체 시 - 투여소견서 첨부 : 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 다른 TNF-α inhibitor(Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Abatacept, Rituximab, Tocilizumab 주사제로 교체투여(Switch)하는 경우 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부
올루미언트정		O 최초투여DMARDs 투약 이력 (약제명 및 투여기간)DAS28 결과지, CBC 검사결과지- 잠복결핵 검사결과지(IGRA) O 경과기록지, 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식, 면역억제제 투약기록지, IGRA 결과지, 매 반응평가시 EASI 계산식 O 평가DAS28 반응평가 결과지 (6개월마다) O 교체 시: 투여소견서 첨부
린버크서방정
엔브렐주사	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 (소아) 활성관절수 O 평가 (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다) (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속) O 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	O 최초투여(투여 전) - SI JOINT 영상판독지 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 O 평가 - BASDAI 결과지 (약제 투여 3개월, 이후 6개월마다)
	건선	O 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) O 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
휴미라주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 (소아) 활성관절수 O 평가 (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다) (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속) O 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	O 최초투여(투여 전) - SI JOINT 영상판독지 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 O 평가 - BASDAI 결과지 (약제 투여 3개월, 이후 6개월마다)
	건선	O 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) O 평가 - PASI 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	크론병	O 최초 투여 - 2가지 이상의 약제(코르티코스테로이드제나 면역억제제 등) 투여력(6개월이상)과 반응여부 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 4주 이내에 CDAI 또는 총 CDAI score
	궤양성대장염	O 최초투여 Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제의 투여력(6개월간) 및 반응정도, 금기증 유무에 대한 자료 또는 금기여부(Mayo score 및 Endoscopy subscore) O 평가 Mayo score 와 Rectal bleeding subscore (8주 투약 후) O 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 O 교체투여 시 투여소견서
	베체트 장염	O 최초투여 - Corticosteroid나 5-ASA/ sulfasalazine, 또는 면역억제제 등 보편적인 치료 약제의 투여력에 대한 자료 - 베체트병 진단된 장 궤양의 확인자료 O 평가 - 베체트 장염 활성도(DAIBD)(첫 투약 후 12주 이내) O 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 O 교체투여 시 투여소견서
	화농성 한선염	O 최초투여 - 화농성 한선염 진단 및 경과기록에 대한 자료 O 평가 농양 또는 배출누관 개수 증가없으며, 농양과 염증성 결절 수의 합이 50%이상 감소(12주 투약 후) O 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 O 교체투여 시 투여소견서
레미케이드주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 (소아) 활성관절수 O 평가 (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다) (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성 관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) O 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	O 최초투여(투여 전) - SI JOINT 영상판독지 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 O 평가 - BASDAI 결과지[약제 2회(0, 2주) 투여 후 6주(3회째 투여 전)까지, 이후 6개월마다)
	건선	O 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) O 평가 - PASI 평가지(14주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	크론병	O 최초 투여 - 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등의 투여력(적어도 6개월정도), 또는 금기여부(CDAI, 또는 PCDAI), 누공여부 및 개수 O 평가 - 누공이 없는 경우 : CDAI 또는 총 CDAI score(첫 투약 후 2주 내) - 소아 환자 : PCDAI 또는 총 PCDAI score - 누공성 크론병 : 누공의 개수(3회 투약 후)
	궤양성대장염	O 최초투여 Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제의 투여력(6개월간) 및 반응정도, 금기증 유무에 대한 자료 (Mayo score 및 Endoscopy subscore, 또는 PUCAI) O 평가 Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(3회 투약 후), 18세 이하 PUCAI O 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 O 교체투여시 투여소견서
심퍼니프리필드 시린지주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 O 평가 - DAS28 결과지[6개월 간 사용(7회 투여) 후, 이후 6개월마다(6회 투여 후)] 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 3개월간(4회 투여) 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) O 평가 - 활성관절수 평가지[3개월간 사용(4회 투여) 후 , 이후 6개월마다]
	중증의 강직성척추염	O 최초투여(투여 전) - SI JOINT 영상판독지 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 O 평가 - BASDAI 결과지 [약제 투여 3개월(4회 투여), 이후 6개월마다)]
	궤양성 대장염	O 최초투여 Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제의 투여력(6개월간) 및 반응정도, 금기증 유무에 대한 자료 (Mayo score 및 Endoscopy subscore). O 평가 Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(4회 투약 후, 12~14주내) O 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 O 교체투여시 투여소견서
오렌시아주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	O 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지) O 평가 (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
퍼스티맙프리필드주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	O 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 O 평가 - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
악템라주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	O 최초투여(투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 O 평가 - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
맙테라주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	O 최초 투여 (투여 전) - 약제 투여 이력(약제명 및 투여기간) 1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor) - DAS28(TNF-α inhibitor투여전, 6개월후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(TNF-α inhibitor투여전, 3개월후, 이후 6개월마다) O 재투여 - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) (직전코스 투여전, 투여 16주후, 재투여시) O 교체투여시 투여소견서
킨텔레스주	궤양성 대장염	O 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력 및 반응정도에 대한 자료 또는 내약성 여부(Mayo score 및 Endoscopy subscore) O 평가 Mayo score 와 Rectal bleeding subscore(3회 투약 후(14주 이내)) O 교체투여시 투여소견서
	크론병	O 최초 투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력 및 반응정도에 대한 자료 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 14주 이내에 CDAI 또는 총 CDAI score O 교체투여시 투여소견서
스텔라라프리필드주	건선	O 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) O 평가 - PASI 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다 ) O 교체투여시 투여소견서
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	O 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) O 평가 - 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체투여시 투여소견서
코센틱스 센소레디펜	건선	O 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) O 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 ) O 교체투여시 투여소견서
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	O 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) O 평가 - 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체투여시 투여소견서
	중증의 강직성척추염	O 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 - SI JOINT 영상판독지 - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 O 평가 - BASDAI 결과지 (16주간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체투여시 투여소견서
탈츠프리필드시린지주	활동성 및 진행성 건성성 관절염	O 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투 여력에 대한 자료 O 평가: 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체 시: 투여소견서 첨부
벤리스타주	활동성 전신 홍반 루푸스	O 최초 투여 (투여 전) - 표준요법 투여 이력 (코르티코스테로이드, 항말라리아약, 면 역억제제 단독 또는 병용투여)으로 3개월 이상 SELENA-SLEDAI 평가표, 항dsDNA항체, 낮은 보체(C3 또는 C4) O 평가: SELENA-SLEDAI 평가지 (6개월마다 최대 18개월까 지인정)

○ 항생제

구분	심사 참고자료
카베닌주	O 1차 약제로 호전되지 않았음을 증명할 수 있는 자료
자이복스주	O 혈액배양 검사 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지 또는 MRSA에 투여 시 VANCO, TEICOPLANIN에 반응이 없음을 확인할 수 있는 자료
시너시드주	O 혈액배양 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지

○ 삼스카정

구분	심사 참고자료
상염색체우성 다낭신장병	O ADPKD 진단 자료 - CKD 단계 - Mayo class - 신장전문의 certificate O 검사결과지(AST, ALT, 총빌리루빈, 전해질 수치) → 첫 18개월동안 매월, 그 이후 3개월에 한번
저나트륨혈증	O SIADH 진단 자료 (ACTH검사 등) O 삼스카 투약일 확인 가능한 자료 O Sosm, Uosm, Usodium 결과와 TFT 및 ACTH stimulation test 결과 ※ 심부전이라면 심에코 검사 등 근거 자료 제출

○ 경구용 만성B형간염 치료제

구분	심사 참고자료
최초 투여	O HBV DNA (검사결과 기재시 단위 필수기재) O OT/PT 검사결과지 첨부
교체 투여	O HBV DNA 검사결과지 첨부 및 교체 사유 기재 O 타기관 복용이후 교체의 경우 이전 기관 복용약제 및 교체 사유 정확히 기재
예방목적 투여	O 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법의 경우 - 약제 기재 (100/100약제, 사전신청약제 등) - 경과기록지 또는 투약기록지 첨부 O 임산부 수직감염예방 목적의 경우 정확한 임신 주수 및 출산의 경우 - 출산일을 기재

○ 폐동맥고혈압 약제(트라클리어정, 벤타비스흡입액)

구분	심사 참고자료
전신경화증에 투여	O 수지/족지 궤양증에 대한 확인 가능한 사진이나 진단검사 소명자료 O AST/ALT(매월), 임신반응검사(HCG)결과지 O 6개월 이상 투여시 투여소견서 첨부

○ 항암제(공고내)

구분	심사 참고자료
항암화학요법 1차	O 병기(stage) 진단자료 ① 조직병리검사결과지 ② 판독소견서
2nd line 이상 투여해야 하는 항암제	O 1차 요법 항암제 투여기록 및 반응평가 기록
PD 아닌 다른 사유로 항암제 교체 시 지연 또는 감량 투여 시	O 사유 및 소견서 등
혈액암	O 골수검사결과지 O CBC O 판독소견서 O kappa, lambda, M protein 등

○ 항암화학요법

구분	심사 참고자료
아리미덱스정, 페마라정	O ER, PR 검사결과지 O 폐경유무
졸라덱스데포주사	O ER 검사결과지
화레스톤정	O 폐경유무
얼비툭스주	O EGFR, KRAS, NRAS
허셉틴주	O HER2 결과
글리벡캅셀 (GIST인 경우)	O c-Kit 결과지 O 암병기(Stage) 진단자료 O 수술 후 보조요법 시 high risk 증빙자료
호르몬 요법의 경우	O 50세 미만인 경우 폐경임을 증명할 수 있는 자료 O LMP를 확인할 수 있는 경과기록지 O 최초 항암치료 전 호르몬검사 결과지

○ 아이비글로불린에스주

구분	심사 참고자료
저·무감마글로불린혈증	O 검사결과지(IgG, IgA, IgM)
길랑바레증후군 및 CIDP	O Motor grade O 투여일자 O 체중 O 신경학적검사, 근전도검사 결과지
ITP	O 혈소판수치 O 출혈소견 O 체중
중증감염	O 장기부전 BT O 검사결과지(RR, HR, PLT, WBC, ANC) O 항생제 투여내역 *소아의 경우 체중 기재
다발성근염, 피부근염	O 조직병리검사결과지 O Prednisone단독 또는 Prednisone 병용투여 기간 O 재투여시 CK 검사결과지

구분	심사 참고자료
급성심근경색증	O EKG, cardiac enzyme 검사결과지
폐색전증	O 경과기록지 O 심초음파결과지
급성 허혈성뇌졸중	O CT 판독결과 O 투여 전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사결과

○ 액티라제주, 아가론주, 소마지나정

○ 루센티스주, 아일리아주, 비오뷰주, 바비스모주

구분	심사 참고자료
연령관련 황반변성 상병	※ 자료제출 대상: 1차청구, 4차청구, 교체약제 1차청구, 교체약제 4차청구 O 제출자료 √ 1차청구 - (1차투여 전) ①FAG(or ICGA) ②OCT ③경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) √ 4차청구 - (1차투여 전) ①OCT ②경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) - (3차투여 후) ①OCT ②경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) - (4차투여 시) ①OCT ②경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재)
당뇨병성 황반부종 상병	※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료제출 O 제출자료 ①스캔위치와 두께가 확인되는 OCT ②경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ③당화혈색소 또는 혈당수치
망막 분지정맥 폐쇄(BRVO) , 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성	※ 자료제출 대상: 1차청구 O 제출자료 √ 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO)에 투여 시 ①안저촬영사진 ②OCT ③경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) √ 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 투여 시 ①OCT ②경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재)

구분	심사 참고자료
망막 분지정맥 폐쇄	O 안저촬영사진 O OCT O 경과기록지(양안 교정시력 기재)
포도막염	O 경과기록지 O 투여사유서

○ 오저덱스이식제

○ 성장호르몬제

구분	심사 참고자료
성장호르몬결핍증	O 성장호르몬 유발검사결과
터너증후군	O 염색체 검사결과
프라더윌리증후군	O 유전자 검사결과
뇌종양	O 수술 또는 치료내역
임신주수에 비해 작게 태어난 저신장(SGA)	O 재태기간 및 출생시 체중, 신장 등

구분	심사 참고자료
미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)	O DLBCL 진단 근거자료 O 판독소견서
급성림프모구 백혈병(ALL)	O ALL 진단 근거자료 O 최종 골수검사판독소견서

○ 킴리아주

○ 솔리리스주, 울토미리스주, 엠파벨리주

약제명	구분	심사 참고자료
솔리리스주 울토미리스주	신규신청	O PNH 최초 진단 확인자료 O 수막구균 백신 접종확인 자료 O 혈액검사결과지(LDH, WBC, RBC, Hb, Hct, ANC, PLT, 망상적혈구, 철시험, Bun, Cr, 사구체여과율(eGFR) 누적결과) O PNH Clone Size 결과지 O 동반질환 확인자료 ① 혈전증: 영상검사결과(MRI/CT/Angio/Sono 등), 진료기록부, 항응고제 처방내역 등 ② 폐부전: 진료기록부, 심장내과전문의 소견서 & NT-ProBNP 검사결과 또는 Doppler echo 검사결과 또는 침습적 혈관압력 측정결과 ③ 신부전: 진료기록부, 혈액검사결과(eGFR, Creatinine) & Biopsy(또는 MRI 판독지), 투석기록지 ④ 평활근연축: 입원기록/투약기록/경과기록지 ⑤ 임신 및 산후 3개월 이내 확인 자료 O 골수검사 결과지
	6개월	O 혈액검사결과지(LDH, WBC, RBC, 망상적혈구, ANC, PLT, 철시험, 요소, 전해질, 사구체여과율(eGFR)) O 6개월동안 수혈현황 O 6개월동안 경과기록지
	12개월	O 수막구균 백신 접종확인 증명서 O 동반질환 임상증상 경과기록지 O PNH Clone Size 결과지 O LDH 검사결과지
엠파벨리주	신규신청	O PNH 최초 진단 확인자료 O 폐렴구균, 수막구균(A, C, W, Y, B형), B형 헤모필루스 인플루엔자(Hib)를 포함한 피낭성 세균에 대한 백신 접종확인 자료 O 혈액검사결과지(LDH, WBC, RBC, Hb, Hct, ANC, PLT, 망상적혈구, 철시험, Bun, Cr, 사구체여과율(eGFR) 누적결과) O PNH Clone Size 결과지 O 동반질환 확인자료 ① 혈전증: 영상검사결과(MRI/CT/Angio/Sono 등), 진료기록부, 항응고제 처방내역 등 ② 폐부전: 진료기록부, 심장내과전문의 소견서 & NT-ProBNP 검사결과 또는 Doppler echo 검사결과 또는 침습적 혈관압력 측정결과 ③ 신부전: 진료기록부, 혈액검사결과(eGFR, Creatinine) & Biopsy(또는 MRI 판독지), 투석기록지 ④ 평활근연축: 입원기록/투약기록/경과기록지 ⑤ 임신 및 산후 3개월 이내 확인 자료 O 골수검사 결과지 O Hb 검사결과지 또는 부작용 등으로 교체투여 필요한 경우 투여소견서
	6개월	O 혈액검사결과지(LDH, WBC, RBC, 망상적혈구, ANC, PLT, 철시험, 요소, 전해질, 사구체여과율(eGFR)) O 6개월동안 수혈현황 O 6개월동안 경과기록지
	12개월	O 수막구균 백신 접종확인 증명서 O 동반질환 임상증상 경과기록지 O PNH Clone Size 결과지 O LDH 검사결과지

○ 조혈모세포 이식

구분	심사 참고자료
급성백혈병	O 진단시 · 관해시 골수검사 O 혈액검사 결과지
골수형성이상증후군	O 골수검사 O 혈액검사 결과지 등
다발골수종	O 골수검사 O 조직병리검사결과지 O 혈액검사 O 영상검사 판독지 등
비호지킨림프종	O 진단시 · 재발시 조직병리검사결과지 O 진단시 · 재발시·항암요법 후 판독소견서 O 진단시 및 최근 골수검사판독소견서
중증재생불량성빈혈	O 골수검사 · 말초혈액검사 결과지
그 외 질병	O 진단시 조직병리검사결과지 O 골수검사 O 항암요법 후 반응소견 등 * 별지서식 질병별 요양급여 신청서 관련 증빙자료 제출